PSICOLOGIA APLICADA À SAÚDE UNIDADE 4

Olá, galera! Na aula de hoje, veremos questões da personalidade, sua estrutura e dinâmica, que é um tema bastante interessante e que desperta muito a nossa curiosidade, uma vez que explora a forma como nos constituímos enquanto sujeitos singulares.

Para isso, falaremos de conceitos psicanalíticos e das fases do desenvolvimento psicossexual. Trataremos da formação da personalidade, quais estruturas ela envolve e como funciona a questão psicodinâmica nesse processo.

Para nos embasar, partiremos da seguinte situação: você já imaginou como funciona uma casa de repouso? Então, conheceremos um pouco desse universo acompanhando o trabalho de Patrícia, uma estudante de Psicologia que faz estágio na Casa de Repouso Vida. A unidade em que ela trabalha está localizada em uma cidade de pequeno porte e abriga idosos que apresentam os mais variados estados de saúde: pessoas saudáveis e ativas, enfermos e portadores de psicopatologias, os chamados doentes mentais. A casa de repouso foi construída em um amplo terreno. São várias casas que abrigam seus internos em função do quadro de saúde. A casa também conta com uma equipe multidisciplinar bastante atuante e aberta a novos métodos terapêuticos. Em relação aos pacientes com bom estado de saúde, Patrícia identificou que dona Célia, uma senhora de 70 anos, ativa e independente na execução de suas atividades, começou a questionar as escolhas que fez ao longo da vida, o que tem provocado nostalgia e apatia, além de afastá-la das atividades sociais realizadas na casa de repouso. Neste momento, Patrícia está encarregada de elaborar um estudo sobre a situação de dona Célia. Ajude-a a elaborar um parecer e a indicar como atuar nesse caso.

Conceitos de psicanálise e desenvolvimento de personalidade

Estudante, hoje, abordaremos conceitos psicanalíticos para compreendermos a base do desenvolvimento do homem.

Quando falamos em desenvolvimento, estamos tratando dos processos da construção da personalidade, que constituirão a subjetividade do sujeito.

Lembra-se de que subjetividade tem a ver com as especificidades de cada um e o modo como nos expressamos e vemos o mundo? Isso tem ligação direta com a nossa personalidade. Pensar nas subjetividades e na personalidade é muito importante quando pensamos em como cada indivíduo "funciona" do ponto de vista psíquico e como isso pode interferir nas interações que nós, profissionais de saúde, teremos com cada um deles.

A fim de compreender o todo, precisamos explicar as fases do desenvolvimento. Para isso, abordaremos alguns conceitos de psicanálise que você já deve ter ouvido falar por aí. Comentamos sobre Freud, o idealizador da psicanálise, que é um dos pioneiros a abordar aspectos de desenvolvimento humano que iam além da questão biológica. Ele tratava do desenvolvimento a partir de uma perspectiva psicológica, levando em consideração experiências prévias, traumas, desejos, emoções, pensamentos etc.

Observe a imagem a seguir e entenda que nossa personalidade é constituída por aspectos conscientes e inconscientes. Relembre também os seus componentes: Id, Ego e Superego, que já tratamos nas aulas iniciais.

Outro conceito importante para compreendermos em psicanálise é o da pulsão. Segundo Freud (2004a), pulsão é o desejo, ou seja, é o processo dinâmico que faz o organismo se orientar para uma meta, que suprimirá um possível estado de tensão ou excitação corporal que seria a fonte desse processo.

A partir daí teremos dois conceitos de pulsão que designarão movimentos naturais para o limiar da existência:

• Pulsão de vida: preservação da existência.
• Pulsão de morte: erradicação da existência (Laplanche; Pontalis, 2001).

A partir desses conceitos, seguimos resumidamente para as fases do desenvolvimento psicossexual. De acordo com Freud (2006), a teoria do desenvolvimento psicossexual ocorre desde o início da infância através de cinco estágios: oral, anal, fálico, latência e genital.

A sexualidade ainda segue como um tema tabu até os dias de hoje, e existem muitas preocupações com “conteúdos impróprios” para as crianças. Porém, como profissionais de saúde, devemos compreender que a sexualidade é algo impossível de se desvincular de nossa vida. A energia sexual, chamada de libido (conceito psicanalítico), é uma força motora para todos os seres humanos. É o que nos move, e vai muito além do ato sexual (Freud, 2006).

A personalidade é formada a partir dessas vivências e experiências da criança. Ela é uma característica do ser humano que tem a função de organizar os sistemas físicos, fisiológicos, psíquicos e morais, de forma que, interligados, determinam a individualidade de cada ser.

Mecanismos de defesa

Quando pensamos em personalidade, precisamos compreender os mecanismos de defesa, os quais, segundo Freud (2007), são as manifestações do Ego frente às exigências ou "invasões" das outras instâncias psíquicas (Id e Superego), ou seja, os mecanismos de defesa servem para uma melhor estruturação da nossa personalidade. Um controle que, quando bem direcionado, tende a ser mais racional e consciente.

Porém, quando ele age de forma mais inconsciente, precisamos compreender melhor as reações menos racionais e objetivas, e isso ocorre, na psicanálise, por meio do entendimento dos mecanismos de defesa utilizados com a finalidade de proteger o Ego de um possível sentimento de ansiedade, medo, culpa, entre outros (Freud, 1996).

Os mecanismos acontecem com certo investimento de energia, e eles podem ser classificados como mecanismos de defesa bem-sucedidos ou ineficazes. Os bem-sucedidos são aqueles que conseguem diminuir a ansiedade diante de algo que é perigoso. Os ineficazes são aqueles que não conseguem diminuir a ansiedade e acabam por constituir um ciclo de repetições.

Existem muitos mecanismos de defesa descritos em psicologia, mas vamos nos ater aos mais básicos: compensação, expiação, fantasia, formação reativa, identificação, isolamento, negação, projeção e regressão (Freud, 1996).

NOME	EXPLICAÇÃO	EXEMPLO
Compensação	Tentativa do indivíduo de equilibrar suas qualidades e deficiências.	Uma pessoa que não tem boas notas e se consola por ser boa em esportes.
Deslocamento	Refere-se a uma troca, em que a representação muda de um lugar para outro.	Alguém que teve um problema com um psicólogo e passa a rejeitar todos os psicólogos.
Identificação	Assimilação de características de outros, que se transformam em modelos.	Alguém que se identifica com um artista e tenta reproduzir isso na sua vida pessoal.
Negação	Negar a dor ou outras sensações de desprazer.	Alguém que nega sua dor ao perder um amor.
Projeção	É um mecanismo que coloca para fora (no outro) o que não admitimos em nós mesmos.	Pensar em ser infiel e ter medo de que seu(sua) namorado(a) o seja.
Regressão	Retorno a uma fase anterior do desenvolvimento, na qual as satisfações eram mais imediatas.	Alguém que sofre um colapso mental assume uma posição fetal, balançando e chorando.

Quadro 1 | Mecanismos de defesa.

Compreendendo os conceitos na prática

Para pensarmos na prática sobre esses conceitos de desenvolvimento da personalidade, imaginaremos um exemplo dentro do ambiente de saúde.

Como podemos reconhecer os comportamentos que aprendemos nessa aula nos casos que lidamos no dia a dia? Você já parou para se perguntar sobre isso? Diversas são as situações em que precisamos parar para observar, com certo afastamento, o comportamento do outro que está à nossa frente. Isso serve para não misturar nossos afetos com os de outras pessoas, e para conseguirmos de fato empatizar e lidar com a dor e o sofrimento do outro.

Você imagina que esse processo é fácil? Claro que não! Primeiro, precisamos ter consciência dos nossos afetos para fazer isso. Essa consciência pode vir por meio de conversas com outros colegas, supervisão, psicoterapia, autocompreensão etc. Por esse e outros motivos, o cuidado com os profissionais de saúde é fundamental. Quanto mais saudável estamos, mais conseguimos cuidar dos outros, não é mesmo?

Partindo desse princípio, como podemos fazer, por exemplo, para perceber se o paciente com o qual estamos lidando está frente a uma resistência de defesa? Nesse momento, é fundamental lembrarmos do que significa subjetividade: a individualidade que caracteriza o ser humano e diferencia um indivíduo do outro. Logo, é o modo particular com que cada sujeito compreende sua existência.

Para pensar mais na prática, imaginaremos que você está estagiando em um posto de saúde com a equipe de saúde da família. Chega até a sua equipe um jovem, Paulo, de 20 anos, buscando apoio para parar de fumar. Na triagem, ele conta que já tentou parar de fumar por três vezes, por conta própria, sem sucesso. E cada vez que voltava, fumava ainda mais. Entretanto, hoje em dia, ele está tendo sintomas físicos de falta de ar e dificuldade para realizar as atividades cotidianas. Durante a primeira consulta, Paulo relata que até os oito anos ele usava chupeta para dormir, e na adolescência roía unha por conta de ansiedade (o que piorava na véspera de provas). A equipe de saúde da família é composta por psicólogos, assistentes sociais, médicos de família, enfermeiros e nutricionistas. Por conta da hipótese de que fatores emocionais estão relacionados ao hábito de fumar, a proposta foi uma avaliação da psicologia. Você, como estagiário, acompanhará essa avaliação, para depois contar na reunião de equipe quais propostas pensaram para Paulo. Pensando na aula de hoje, na perspectiva psicanalítica, como podemos investigar o que impede Paulo de parar de fumar?

Na avaliação específica da psicologia, mais dados sobre a questão da oralidade de Paulo vieram à tona, ficando mais claro que aspectos de sua saúde emocional estão ligados a essa fase do seu desenvolvimento. Uma das hipóteses pensadas é uma certa fixação na fase oral.

Ao retornar para a discussão em equipe, todos pensam em um acompanhamento medicamentoso para ajudar Paulo nessa empreitada de parar de fumar e em um processo de psicoterapia. A psicoterapia seria mais focada nas questões de desenvolvimento da personalidade de Paulo, buscando entender o que o mantém fixado nessa fase do seu desenvolvimento psicossexual, aumentando seu arsenal de recursos emocionais para lidar melhor com o ato de deixar de fumar. A equipe propõe adicionalmente mudanças comportamentais, como atividade física regular, melhor alimentação e manejo de estresse. Esse modelo mais completo de intervenção amplia as chances de Paulo conseguir largar de vez o tabagismo. Interessante pensar assim, não é mesmo? Como a psicoterapia pode ser um recurso adicional para emplacar uma mudança de hábito e melhorar a saúde dos seus pacientes!

Patrícia ficou responsável por elaborar um estudo sobre a personalidade de dona Célia, o que realizou com êxito. Identificou que ela evita conversar com outros internos para não se lembrar de períodos felizes de sua vida, pois acredita que essas lembranças trarão sofrimento, principalmente porque esse tempo não voltará. Agora, Patrícia precisa explicar conceitualmente o que se passa com a interna, além de indicar como trabalhar para reverter essa questão. Ajude-a a elaborar um parecer indicando como abordar a questão com dona Célia.

A tentativa de evitar boas lembranças do passado corresponde ao mecanismo de defesa chamado recalque. Dona Célia acredita que não lembrar dessas experiências a deixa protegida do sofrimento que a saudade traria. Uma vez diagnosticado o comportamento, o passo seguinte é indicar como ajudar dona Célia a abandonar sua estratégia. Quando usados por longo tempo, os mecanismos de defesa trazem mais sofrimento do que enfrentar a situação real, e isso deve ser apontado. Além disso, faz-se importante apontar que as lembranças mostram o quanto ela foi feliz em determinado período da sua vida. É indicado perguntar à dona Célia o que é felicidade para ela nesse momento, pois, à medida que as pessoas amadurecem, a compreensão da vida também muda. Portanto, uma pergunta que pode ser muito útil é: a senhora seria feliz vivendo exatamente da mesma forma como viveu no passado? O que pode fazê-la feliz hoje? Essas perguntas abrirão caminho para dona Célia enxergar o presente e o que tem à sua disposição. Indicará, ainda, que, ficando presa ao passado, ela deixa de usufruir as atividades que são interessantes para ela, por exemplo, o bate-papo com os colegas da casa de repouso e outras atividades que poderia desenvolver com esse grupo, como passeios, visitas a museus ou outras atividades que os divirtam.

Uma leitura bastante interessante acerca desses temas é Mecanismos de Defesa em Pacientes Oncológicos Recidivados: um estudo clínico-qualitativo, da autoria de Gizelle Mendes Borges e Rodrigo Sanches Peres. Neste artigo, você perceberá como a regressão se manifesta no discurso do paciente.

Além disso, o livro O que é psicanálise: para iniciantes ou não..., da autoria de Fabio Hermann, faz uma introdução ao tema da psicanálise com uma linguagem bastante clara, facilitando o aprendizado.

Continuando nossos estudos, agora falaremos sobre alguns aspectos em relação a como profissionais de saúde podem interpretar alguns comportamentos percebidos em seus pacientes.

Talvez, o mais importante a pensar seja bem básico: o que é comportamento? E ainda: o que é considerado comportamento normal e patológico? Falaremos sobre como esses comportamentos podem interagir com a atenção em saúde mental. Além disso, introduziremos uma classificação mais clássica e muito difundida sobre os comportamentos, no viés da psicanálise, que deve facilitar o entendimento inicial dessas questões.

Vamos lá? Você conheceu o funcionamento da Casa de Repouso Vida. Patrícia é uma estudante de Psicologia e estagiária nesse local, que conta com uma equipe multidisciplinar bastante atuante e aberta a novos métodos terapêuticos. Patrícia identificou que o Sr. Maurício, de 59 anos, tem uma patologia mental bem acentuada. Ele se distancia dos aspectos reais da vida, uma vez que suas conversas são delirantes. O interno afirma que os enfermeiros substituíram seus remédios por pílulas de veneno, por isso tem recusado a medicação, e isso agrava seu quadro. Diz sentir-se em excelente estado de saúde, em suas palavras: “mais lúcido do que qualquer um dos membros da equipe de saúde”. Afirma também que não precisa de medicação porque os anjos têm falado para ele que seus poderes mentais o curaram. Patrícia recebeu a tarefa de reavaliar o estado de saúde mental do Sr. Maurício, o que significa elaborar um parecer explicando o quadro psíquico desse interno. Ajude-a a compreender o comportamento desse paciente e a escrever um parecer para compartilhar com os demais profissionais da equipe de saúde.

Conhecimento de normal e patológico sobre diferentes perspectivas

Quando tratamos de atenção à saúde mental, o principal elemento que avaliamos é o comportamento do indivíduo. E mesmo quando pensamos em saúde de uma forma geral, o comportamento do paciente pode ser um determinante importante para sua avaliação e seu tratamento. Falar sozinho, rir sem motivos, introversão extrema, ansiedade, roer unhas, tudo isso são comportamentos que podem dar pistas importantes para o profissional em saúde.

Mas, você sabe qual é a definição de comportamento?

Do ponto de vista psicológico, o comportamento pode ser sintetizado como o modo que o ser humano age perante o seu ambiente. É o conjunto de reações, internas e externas, às interações e renovação propiciadas pelo contato com si mesmo e com o meio em que está envolvido (incluindo o meio social), que ocorrem de maneira dinâmica, viva (Comportamento, 2022).

A partir desse conceito, uma consequência que remete ao pai da psicanálise, Sigmund Freud, é a estrutura dos nossos funcionamentos. Funcionamentos são padrões de resposta estabelecidos pelos indivíduos. Geralmente, as pessoas respondem de maneira estereotipada, repetindo alguns padrões usuais.

Ele mesmo, Freud, criou três principais eixos de estrutura psíquica que podem determinar funcionamentos e comportamentos: neurótica, psicótica e perversa (Freud, 2016).  O que são eles?

• Neuroses: são funcionamentos em que a pessoa fica com um conflito psíquico mantido em segredo, oculto, inclusive de si mesmo. Por conta disso, o que incomoda fica recalcado (escondido), e o sofrimento e suas causas não podem ser claramente identificados, ou seja, o indivíduo apenas sente. Por falta da identificação da origem, a pessoa pode passar a apresentar sintomas recorrentes.
• Psicoses: na psicose, a pessoa vê fora de si tudo o que tem dificuldade de lidar como sendo seu, o problema está sempre externo a ela. É fundamental diferenciar a visão psicanalítica do que a psiquiatria considera um quadro de psicose, que ocorre quando há uma quebra de contato com a realidade, com alucinações e delírios, por exemplo.
• Perversões: são formas de obtenção de prazer a partir de relações não comuns, por exemplo, os fetiches. Frequentemente, vêm associadas à recusa em reconhecer um problema, uma dor.

Para Freud, uma vez estruturados, esses padrões de funcionamento não podem ser modificados, apenas atenuados a partir da busca de ajuda, por exemplo, na psicoterapia.

E sempre fica uma dúvida: o que é normal ou patológico? O que é um comportamento normal e o que é sintoma? Para isso, temos que olhar o conceito de patologia, que é a forma com que definimos uma ou mais doenças.

Conforme o modelo médico, patologia ou doença é uma estrutura de sofrimento, com características similares, evolução ao longo do tempo, que aumenta riscos para situações específicas e responde a tratamentos de diversas maneiras.

Todavia, aqui, usaremos um conceito mais amplo de patologia, que vem da psicologia, que inclui os adoecimentos psicológicos, os complexos, em que a patologia está associada ao excesso de um padrão de funcionamento. As pessoas passam a responder de forma quase exclusiva, repetida, e a resposta fica enraizada e cristalizada em uma das estruturas que vimos aqui (neurose, psicose e perversão). Esse modelo de patologia pode ou não estar associado a um adoecimento médico (Canguilhem, 2009).

E o que são sintomas?

“Na psicologia usamos sintoma para descrever uma forma de expressão de um conflito psíquico. Este sintoma não necessariamente aparece no contexto de um adoecimento” (Calazans; Lustoza, 2012, p. 22).

E o normal?

Epidemiologicamente, baseado na matemática, normal é aquilo que ocorre com maior frequência. Mas a normalidade para a saúde e a psicologia não é apenas isso, envolve tudo que não é considerado patológico seja perante o modelo médico, seja perante o que é considerado patológico para a psicologia. (WHO, 1946, p. 983)

Comportamento normal e patológico

Já traçamos uma linha para discutirmos o conhecimento normal e patológico sobre diferentes perspectivas e falamos um pouco sobre funcionamentos e estruturas de comportamento. Mas, você sabe como eles dialogam entre si?

Nós temos como tendência repetir padrões, mesmo que de forma inconsciente. É aparentemente mais fácil. Se funcionou uma vez, seja para nós, seja para alguém que admiramos (como mãe, pai, avô ou tia), a tendência é que repetiremos isso e usaremos o mesmo modelo para diversas situações e áreas distintas. Isso também é parte de nossa cultura, do nosso aprendizado social.

No entanto, quando estamos repetindo algo que pode não fazer bem para nós ou para os outros, devemos manter o comportamento, simplesmente por fazer parte da nossa cultura ou do modelo aprendido em casa? Nossa resposta imediata e racional é "não"! Mas, e quando é um processo tão precoce, tão enraizado que não conseguimos nem perceber o que fazemos ou pensar em um comportamento diferente? Talvez, nesse caso, fique mais difícil!

Daí surgem as estruturas de funcionamento sugeridas por Freud. Ele, inclusive, fala que elas têm uma origem precoce, na infância. E a questão não é brigar com a pessoa, não é exigir que ela funcione de maneira correta, mas fazê-la entender que aquilo faz mal para ela e pode atrapalhar no desenvolvimento de suas potencialidades. Ela não escolhe funcionar daquela maneira, mas, enquanto profissionais de saúde, será que podemos ajudá-la a entender e repensar esses padrões?

Será que temos que ser todos um pouco psicólogos? Será que essas mudanças são fáceis? Não adianta pensar que qualquer um pode ajudar o outro a resolver seus conflitos em um piscar de olhos, nem que basta falar que um problema existe para que ele se dissolva no ar. Por isso, é importante conhecer esses aspectos e essas dimensões para pensar em como encaminhar e, principalmente, como não cair na armadilha de funcionar como um modelo complementar.

Complementar? O que significa? Quando falamos de um modelo complementar, falamos de alguém cujo comportamento sustenta os funcionamentos inadequados de outra pessoa. A parceira que oferece mais bebida para o dependente de álcool, por exemplo. É um erro achar que podemos corrigir o funcionamento do outro. No entanto, podemos ajudá-lo nesse processo de busca e descobertas.

E aí aparece aquela palavra: normal. A normalidade, entendida como ausência total de sofrimento e de qualquer sentimento negativo, é algo impossível. Algum grau de sofrimento faz parte da existência humana, seja pelas perdas que testemunhamos nos últimos anos, seja pelas coisas que já passaram e deixaram saudade. Algum grau de sofrimento faz parte, é considerado normal. Porém, o sofrimento em excesso, que paralisa e bloqueia possibilidades, merece ser entendido e tratado.

Como lidar no dia a dia?

Já aprendemos que comportamentos são as maneiras como as pessoas reagem ao ambiente. A tendência é que elas respondem de maneiras estereotipadas, com padrões de funcionamento, os quais podem corresponder a estruturas psíquicas que podem ou não ser consideradas normais.

Agora, pensaremos em como os profissionais de saúde, de posse dessas informações, podem entender melhor o atendimento de seus pacientes, seja no SUS ou em outros contextos.

Ter o domínio desses funcionamentos impacta, na prática, não apenas na qualidade do cuidado prestado, mas também nas relações humanas dentro dos sistemas de saúde. Se sabemos, por exemplo, que alguém tende a não se responsabilizar pelos seus problemas, por suas eventuais faltas e falhas, colocando-se sempre no lugar de vítima, ela não está psicótica no sentido psiquiátrico, mas pode apresentar um funcionamento psicótico do ponto de vista psicanalítico, o que impede que ela desempenhe suas funções ou cuide de sua saúde de forma adequada.

E como isso impacta a nossa vida? Temos que entender que esse é um funcionamento daquela pessoa (não nosso), e que a questão é fazê-la perceber o que está fazendo e que pense em possibilidades de mudar determinados padrões de comportamento que podem ser prejudiciais. Não adiantará terceirizar responsabilidades. Ela deve se apropriar do que é dela.

Outro exemplo é quando um paciente apresenta uma tendência a não falar claramente de seus sintomas. É comum que ele seja rotulado como "chato" ou "poliqueixoso". Todavia, temos que considerar que, muitas vezes, é uma pessoa que tem dificuldades em expressar seus afetos e seus conflitos. A compreensão dessas limitações pode fazer com que consigamos ser mais efetivos no acolhimento e no adequado encaminhamento desses casos.

E entre aqueles que apresentam comportamentos dentro da esfera das perversões, temos que ter clareza que eles não fazem isso porque são maus, como alguns entendem no significado mais leigo da palavra. Falar em perversão é falar de diversas maneiras de ter prazer, que podem ser prejudiciais ou não à sociedade. Um político corrupto que tem prazer em fraudar, por exemplo, pode impactar negativamente seu grupo.

Um paciente pode apresentar uma perversão que aparece no desrespeito a funcionários na unidade, como recepcionistas, exercendo alguma fantasia rudimentar de poder, enquanto apresenta atitudes submissas frente aos médicos. A identificação desses potenciais é importante, não apenas para apontar a necessidade de correção desse comportamento por parte do usuário, mas também para poder orientar e dar o suporte necessário para os funcionários que eventualmente ele fere.

Ao mesmo tempo, é importante reconhecer e informar aqueles que não compreendem o fenômeno, seja por serem vítimas, seja por não perceberem o que pode estar por trás de um padrão de funcionamento. Dessa maneira, podemos ajudar de forma mais efetiva os usuários dos sistemas de saúde não os rotulando, mas compreendendo que eles podem se comportar de uma maneira pouco usual como reflexo de um sofrimento, de um conflito próprio deles que carregam para todas as suas relações.

Patrícia identificou que o Sr. Maurício, de 59 anos, tem uma patologia mental bem acentuada. Ele se distancia dos aspectos reais da vida, uma vez que suas conversas são delirantes. O interno afirma que os enfermeiros substituíram seus remédios por pílulas de veneno, por isso tem recusado a medicação, e isso agrava seu quadro. Diz sentir-se em excelente estado de saúde, em suas palavras: “mais lúcido do que qualquer um dos membros da equipe de saúde”. Afirma também que não precisa de medicação porque os anjos têm falado para ele que seus poderes mentais o curaram. Patrícia recebeu a tarefa de reavaliar o estado de saúde mental do Sr. Maurício, o que significa elaborar um parecer explicando o quadro psíquico desse interno. Ajude-a a compreender o comportamento desse paciente e a escrever um parecer para compartilhar com os demais profissionais da equipe da saúde.

O paciente apresenta um quadro de paranoia bem definido. Ao acreditar que os enfermeiros substituíram seus remédios por veneno, indica projetar no outro o sentimento de desconfiança em relação ao mundo externo, e este é sentido como perigoso, capaz de envenená-lo. Além disso, o paciente tem alucinações auditivas ligadas ao sentimento de onipotência, o que pode ser observado quando diz que os anjos têm falado que seus poderes mentais o curaram. Outra característica de onipotência é sentir-se acima de todos: “mais lúcido do que qualquer um dos membros da equipe de saúde”. Conforme estudamos, a megalomania é um sentimento ilusório ligado à crença onipotente e ao comportamento do sujeito.

Um livro bastante interessante e de fácil compreensão é a obra intitulada Psicologias: uma introdução ao estudo de Psicologia, da autoria de Ana Mercês Bahia Bock, Odair Furtado e Maria de Lourdes Trassi Teixeira. Leia, mais especificamente, o Capítulo 3, que explica sobre a Psicanálise.

Outra obra bastante específica chama-se A personalidade normal e patológica, de Jean Bergeret, que explica de maneira bem detalhada sobre a formação da nossa personalidade.

A partir de agora, vamos nos deter mais especificamente aos temas relacionados à saúde e à medicina psicossomática. Por medicina psicossomática, entendemos uma abordagem da medicina que reconhece a interconexão entre os aspectos psicológicos e físicos da saúde. Ela considera a influência das emoções, dos pensamentos e dos comportamentos na saúde do corpo, bem como o impacto das condições físicas na saúde mental. Em outras palavras, a medicina psicossomática busca compreender a maneira como fatores emocionais e psicológicos podem contribuir para o desenvolvimento, a progressão ou o tratamento de doenças físicas. Neste contexto, entenderemos o conceito de dor e vamos relacioná-lo a alguns temas atuais na área da saúde, de modo que você possa ter o entendimento acerca do quanto outros fatores (que não só o biológico) podem interferir no desenvolvimento da relação saúde/doença.

Para nos embasar, partiremos da seguinte situação: Maria, uma mulher de 45 anos, procura um profissional de saúde com queixas persistentes de dor crônica nas costas. Ela relata que essa dor está afetando significativamente sua qualidade de vida, interferindo em suas atividades diárias e causando perturbação emocional. Maria não possui histórico médico significativo de lesões nas costas ou condições médicas graves. No entanto, ela menciona que sua dor começou, aproximadamente, seis meses atrás, após um período de estresse intenso no trabalho e conflitos familiares. Durante esse período, ela também experimentou insônia e ansiedade. No momento da entrevista, Maria expressa frustração e preocupação com sua condição de dor crônica. Ela relata que sua vida se tornou mais restrita devido à dor, evitando atividades que costumava desfrutar. Maria também compartilha que se sente frequentemente cansada e desmotivada. Além disso, ela revela um histórico de preocupações persistentes e autocrítica em relação ao seu desempenho no trabalho e às suas relações familiares. Os exames médicos convencionais não revelam nenhuma lesão ou anomalia estrutural que explique a intensidade da dor de Maria.

E agora, como podemos ajudar Maria a compreender qual a origem de sua dor? E, mesmo assim, é possível tratá-la? Como?

Então, mãos à obra!

Conceitos iniciais

O campo da psicologia da saúde emergiu relativamente recentemente, precisamente na década de 1970, em resposta aos desafios apresentados pela constante evolução no domínio da saúde e dos cuidados médicos. Há um século, a expectativa de vida média mal alcançava os 50 anos, substancialmente inferior aos padrões atuais. Nesse período, as principais causas de morte eram doenças infecciosas, como pneumonia, tuberculose, diarreia e enterite, resultando, principalmente, do consumo de água contaminada, alimentos inadequadamente processados ou contato com pessoas doentes (Brannon; Updegraff; Feist, 2023).

Naquela época, os cuidados médicos eram procurados apenas após o adoecimento, com poucas opções terapêuticas disponíveis. A maioria das doenças infecciosas, como febre tifoide, pneumonia e difteria, apresentava uma duração relativamente curta, levando à recuperação ou à morte em questão de semanas. A responsabilidade percebida por contrair doenças contagiosas e incontroláveis era limitada (Brannon; Updegraff; Feist, 2023).

Hoje, a realidade da vida e morte é drasticamente diferente. A expectativa de vida se aproxima dos 76 anos, e um número crescente de pessoas vive além dos 100 anos. Além disso, o saneamento básico melhorou consideravelmente, e vacinas e tratamentos eficazes foram desenvolvidos para diversas doenças infecciosas.

Contudo, esses avanços levaram a um novo desafio: o surgimento de doenças crônicas como as principais causas de mortalidade. Doenças cardíacas, câncer e acidente vascular encefálico (AVE) são agora persistentes e afetam as pessoas por longos períodos. Embora milhões de pessoas morram anualmente em decorrência das doenças crônicas, inúmeras vivem com pelo menos uma delas. Notavelmente, a maioria das mortes atualmente está ligada a doenças associadas ao estilo de vida, como tabagismo, abuso de álcool, alimentação inadequada, estresse e sedentarismo.

Dado que as principais causas de morte hoje estão relacionadas ao estilo de vida e ao comportamento, as pessoas têm maior controle sobre sua saúde do que no passado. No entanto, muitos não exercem esse controle, resultando em comportamentos não saudáveis e contribuindo para os crescentes custos dos cuidados de saúde. Desta forma, pode-se perceber as mudanças nos padrões de doenças e incapacidades, assim como os custos em ascensão nos cuidados de saúde, destacando a necessidade de uma visão mais abrangente da saúde. Os profissionais da área da saúde adotam o modelo biopsicossocial para compreender e abordar essas complexas interações entre fatores biológicos, psicológicos e sociais (Straub, 2014).

O conceito do modelo biopsicossocial reconhece a influência de fatores psicológicos e emocionais no desenvolvimento de problemas de saúde física. Essa perspectiva não é uma novidade, remontando a ideias propostas por filósofos como Sócrates e Hipócrates séculos atrás. Sigmund Freud também aventurou a ideia de que fatores psicológicos inconscientes poderiam desempenhar um papel nos sintomas físicos, embora sua abordagem carecesse de fundamentação em pesquisas científicas sistemáticas.

Em 1932, Walter Cannon observou a relação entre emoções e mudanças fisiológicas, inaugurando uma busca para entender como as causas emocionais estão ligadas à saúde e à doença (Kimball, 1981 apud Brannon; Updegraff; Feist, 2023). Cannon demonstrou que as emoções podem desencadear alterações fisiológicas com potencial para contribuir para o surgimento de doenças. Helen Flanders Dunbar (1943 apud Brannon; Updegraff; Feist, 2023) expandiu essa compreensão, propondo que as respostas habituais que as pessoas manifestam como parte de suas personalidades podem estar associadas a doenças específicas. Em outras palavras, Dunbar formulou a hipótese de uma relação entre o tipo de personalidade e a predisposição a certas doenças.

Posteriormente, Franz Alexander, um seguidor de Freud, passou a ver conflitos emocionais como antecedentes de determinadas doenças. Essas perspectivas levaram à consideração de diversas condições específicas como "psicossomáticas", incluindo transtornos, como úlcera péptica, artrite reumatoide, hipertensão, asma, hipertireoidismo e colite ulcerativa. No entanto, a crença prevalente na época, fundamentada na separação entre mente e corpo, originalmente proposta por Descartes, levou muitos leigos a desconsiderarem esses transtornos psicossomáticos como sendo mais de origem psicológica do que real (Brannon; Updegraff; Feist, 2023).

Assim, embora a medicina psicossomática tenha contribuído para a compreensão das interações entre condições emocionais e físicas, ela também enfrentou resistência ao menosprezar os componentes psicológicos das doenças. No entanto, a medicina psicossomática lançou as bases para a transição para o modelo biopsicossocial de saúde e doença (Novack et al., 2007).

Sobre a dor:

A intricada interação entre o cérebro e o corpo se revela de maneira notável no estudo da dor. Pode-se pensar que uma vida isenta de dor seria algo desejável. Entretanto, a dor desempenha um papel essencial e fundamental na sobrevivência; é a forma do corpo de sinalizar a presença de lesões. Existem alguns casos de indivíduos que possuem um raro transtorno genético conhecido como insensibilidade congênita à dor, que não têm a capacidade de sentir dor. Devido a essa condição, necessitam de monitoramento cuidadoso, frequentemente sofrendo lesões graves sem qualquer percepção, como fraturas ósseas, mordeduras na língua, cortes, queimaduras, lesões oculares e infecções. Muitos que enfrentam esse transtorno falecem em idade relativamente jovem devido a problemas de saúde que poderiam ter sido tratados se tivessem a capacidade de atentar para os sinais de alerta fornecidos pela dor.

Em outros cenários, como nos casos de pessoas que lidam com dor crônica, esta pode persistir sem uma causa aparente. Em situações extremas, há algumas condições inusitadas, como a dor no membro fantasma, em que os indivíduos sentem dor em partes do corpo que não existem. No entanto, para a maioria, a dor é uma experiência desagradável e desconfortável, a ser evitada sempre que possível. As crenças em relação à dor, como a convicção de um trabalhador da construção civil de que está ferido, por exemplo, influenciam a experiência do indivíduo perante a dor. Portanto, existem inúmeros mistérios que envolvem o fenômeno da dor.

Até aproximadamente cem anos atrás, a percepção predominante era de que a dor resultava diretamente de uma lesão física, sendo a extensão do dano tecidual determinante para a intensidade da dor. Contudo, no final do século XIX, C. A. Strong desafiou essa visão simplista, propondo que a dor resulta de dois fatores: a sensação em si e a resposta da pessoa a essa sensação. Esse enfoque destacava a igual importância de fatores psicológicos e causas físicas, marcando o início de uma redefinição da experiência da dor e o surgimento de novas teorias sobre o tema (Portnoi, 2014).

A definição de dor é desafiadora devido à sua natureza multifacetada. Alguns estudiosos enfocam a fisiologia subjacente à percepção da dor, enquanto outros enfatizam a natureza subjetiva desse fenômeno. A International Association for the Study of Pain (IASP) define a dor como uma “experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em relação a tal dano”. Essa definição destaca a natureza subjetiva da dor, reconhecendo que ela pode ser causada por múltiplos fatores, alinhando-se com a abordagem biopsicossocial (Portnoi, 2014).

Assim, a experiência da dor é individual e subjetiva, podendo também ser ocasionada por fatores situacionais e culturais. Estudos evidenciam que o significado atribuído à dor desempenha um papel crucial em sua intensidade. Além disso, a dor é também influenciada por diferenças individuais, aprendizado social e modelagem de comportamento. Variações culturais na percepção da dor são evidentes, destacando-se na expressão de comportamentos dolorosos e nas expectativas culturais relacionadas ao parto, por exemplo.

Diferenças de gênero na percepção da dor também são exploradas, com estereótipos frequentes sugerindo que as mulheres são mais sensíveis. As pesquisas indicam que as mulheres relatam dor mais facilmente e experienciam mais condições de dor crônica, embora as diferenças entre os sexos, especialmente em situações de dor aguda ou crônica, sejam sutis. Fatores, como papéis de gênero, socialização, hormônios sexuais e estratégias de enfrentamento, contribuem para a complexidade dessas diferenças.

Temas básicos

A psicologia da saúde e a medicina psicossomática são áreas interdisciplinares que buscam compreender a interação entre fatores psicológicos, sociais e biológicos na promoção da saúde e no desenvolvimento de doenças. A seguir estão alguns conceitos básicos dessas áreas:

• A psicologia da saúde é uma área da psicologia que se concentra no estudo e na aplicação de princípios psicológicos para entender como fatores psicológicos, sociais e comportamentais afetam a saúde física e o bem-estar. Ela também busca desenvolver intervenções para melhorar a saúde e prevenir doenças. Envolve alguns aspectos importantes, tais como:
  • Modelo biopsicossocial: a psicologia da saúde adota uma abordagem biopsicossocial reconhecendo a interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais na saúde e na doença. Esse modelo considera não apenas os aspectos físicos, mas também os psicológicos e sociais que contribuem para a saúde global de um indivíduo.
  • Comportamentos de saúde: estuda como os comportamentos individuais, como dieta, exercício, tabagismo e consumo de álcool, afetam a saúde. A psicologia da saúde se preocupa em entender por que as pessoas adotam ou evitam comportamentos saudáveis.
  • Estresse e coping: examina a relação entre o estresse psicológico e a saúde física. Além disso, investiga estratégias de enfrentamento (coping) que as pessoas usam para lidar com o estresse e suas consequências para a saúde.
  • Adesão ao tratamento: analisa os fatores psicológicos que influenciam a adesão dos pacientes aos planos de tratamento médico, incluindo a motivação, as crenças, as percepções de controle e o suporte social.
  • Psicologia preventiva: concentra-se em estratégias psicológicas para prevenir doenças e promover a saúde. Isso inclui a promoção de comportamentos saudáveis e a identificação de fatores de risco.
  • Relação médico-paciente: explora como a comunicação entre médicos e pacientes, bem como a qualidade do relacionamento, afetam a adesão ao tratamento e os resultados de saúde.
  • Qualidade de vida: avalia a qualidade de vida relacionada à saúde, considerando não apenas a ausência de doença, mas também o bem-estar emocional, social e funcional.
  • Intervenções psicológicas: desenvolve e implementa intervenções psicológicas para auxiliar no tratamento de condições médicas, reduzir o estresse e melhorar a qualidade de vida.

Desta forma, percebe-se que a psicologia da saúde desempenha um papel crucial na promoção de abordagens holísticas para o cuidado de saúde, reconhecendo a importância de uma compreensão integrada do indivíduo e de seu contexto para alcançar resultados de saúde positivos.

• A medicina psicossomática, por sua vez, estuda como fatores psicológicos podem influenciar a saúde física e como condições médicas podem afetar o bem-estar emocional através da investigação de sintomas físicos que podem ter uma base psicológica, muitas vezes em casos nos quais não há uma explicação médica clara. Alguns pontos relevantes em relação a essa temática:
  • Doenças psicossomáticas: são condições médicas em que os fatores psicológicos desempenham um papel significativo no desenvolvimento, na exacerbação ou no tratamento da doença.
  • Placebo e nocebo: estudo dos efeitos positivos (placebo) e negativos (nocebo) que podem ocorrer devido às expectativas do paciente em relação a um tratamento.
  • Abordagem integrada: enfatiza a importância de uma abordagem integrada que combine intervenções médicas e psicológicas para o tratamento eficaz de certas condições de saúde.

Assim, entende-se que ambas as áreas destacam a importância da colaboração entre profissionais de saúde física e mental para uma compreensão mais abrangente e tratamento holístico dos indivíduos, já que a mente e o corpo são considerados interconectados e a saúde é vista como um resultado da interação dinâmica de vários fatores.

Como podemos ajudar Maria que vem sofrendo de fortes dores nas costas sem ter nenhum tipo de lesão?

O profissional de saúde deve trabalhar com Maria em uma abordagem integrada, considerando não apenas os aspectos físicos, mas também os fatores psicológicos e sociais. Assim, Maria deve ser encaminhada a um profissional de saúde mental para avaliação psicológica mais detalhada. Durante a terapia, deverão ser explorados os fatores emocionais subjacentes à dor de Maria para descobrir a que essa sua dor crônica está associada.

Com relação ao tratamento, a intervenção deve incluir uma abordagem biopsicossocial também, combinando tratamento médico para alívio da dor com intervenções psicoterapêuticas. Maria deverá participar de sessões de terapia para lidar com padrões de pensamento negativos e estratégias de enfrentamento inadequadas. Além disso, deverá ser incentivada a praticar técnicas de relaxamento e mindfulness para gerenciar o estresse.

Espera-se que, conforme o tempo vá se passando, Maria experimente uma melhoria significativa na intensidade da dor, bem como no seu bem-estar emocional, com maior capacidade de lidar com o estresse no trabalho e resolver alguns conflitos familiares. A abordagem biopsicossocial deverá permitir uma compreensão mais abrangente de sua condição e uma intervenção eficaz, considerando tanto os aspectos físicos quanto os emocionais.

Esse caso destaca a complexidade da dor crônica e a necessidade de uma abordagem integrada que leve em consideração fatores psicológicos e sociais. A medicina psicossomática e a psicologia da saúde desempenham papéis essenciais na compreensão e no tratamento da condição de Maria, ilustrando a importância de uma abordagem holística na prática clínica.

Uma leitura bastante interessante acerca desses temas é Dor Psicossomática, um grito de socorro do corpo, de Ione Oliveira da Silva Souza e colaboradores, que busca compreender a relação mente e corpo, podendo desencadear doenças psicossomáticas.

Além disso, outra leitura bastante interessante é a do artigo Fibromialgia: aspectos dolorosos e psicossomáticos, de Michely Mendes Ciardulo Trajano, em que se realiza um levantamento histórico da síndrome da fibromialgia e sua relação com aspectos dolorosos psicossomáticos a partir dos constructos teóricos científicos.

Já falamos sobre a medicina psicossomática e a dor. Já compreendemos que, muitas vezes, as dores físicas podem não se referir apenas a aspectos relacionados aos componentes biológicos (físicos), mas também a fatores sociais e/ou psicológicos. Além disso, existe outra condição que se refere ao estado geral do bem-estar psicológico e emocional de uma pessoa, que envolve a capacidade de lidar com o estresse normal da vida, trabalhar de maneira produtiva, contribuir para a comunidade e tomar decisões. Essa condição é a saúde mental. A saúde mental não é apenas a ausência de transtornos mentais, mas também a presença de aspectos positivos, como resiliência, autoestima e habilidades sociais.

Neste sentido, iniciaremos nossos estudos por essa área de extrema importância, começando pela nossa situação-problema: o Sr. Oliveira, de 60 anos, tem uma história marcada por desafios na área de saúde mental. Nascido em uma época em que o modelo asilar era predominante, ele foi diagnosticado com transtorno mental na juventude e passou grande parte de sua vida em instituições psiquiátricas. O Hospício Pedro II, no Rio de Janeiro, foi seu primeiro lar institucional. Nos primeiros anos, a ênfase era em aspectos religiosos e caritativos. Com a Proclamação da República, houve uma transição para uma abordagem mais “medicalizante”. O Sr. Oliveira, assim como muitos na época, experimentou práticas intensificadas e, por vezes, violentas no ambiente asilar. Com o tempo, as instituições psiquiátricas, incluindo o Hospício Pedro II, tornaram-se alvo de críticas por más condições, superlotação e altas taxas de mortalidade. Influenciado por modelos adotados em outros países, o Brasil começou a discutir propostas de reforma na saúde mental. Na década de 1970, surge o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental e a iniciativa pela Reforma Psiquiátrica Brasileira. A ideia central era desconstruir o modelo manicomial, promovendo a desinstitucionalização. O Sr. Oliveira, então internado, tornou-se parte desse movimento. Com a Reforma, a proposta era reintegrar os pacientes à sociedade. Mas, e agora, como o Sr. Oliveira, que passou a maior parte de sua vida institucionalizado, conseguirá se reinserir na sociedade? Ele terá amparo (social, psicológico e econômico) para isso?

São essas as questões que analisaremos nesta aula de hoje. Vamos lá?

Histórico

Diversos modelos de assistência marcaram a evolução da saúde mental no Brasil. As transformações nas concepções epistemológicas e simbólicas da loucura e do adoecimento mental no país influenciaram a configuração de práticas diversas e formas organizativas de cuidado. Além disso, os contextos sociopolíticos e econômicos, junto à organização do sistema de saúde, contribuíram para a metamorfose das instituições e abordagens (Sampaio; Bispo Jr., 2021).

A origem do cuidado institucionalizado no Brasil remonta à criação do Hospício Pedro II, no Rio de Janeiro, em 1841, que fora criado com a intenção de afastar do convívio social aqueles considerados desfavoráveis, desta forma, percebemos que as primeiras ações institucionais se basearam nos preceitos higienistas e na privação da liberdade daqueles percebidos como ameaças à ordem pública (Sampaio; Bispo Jr., 2021).

Nesse estágio inicial, o ambiente asilar era caracterizado por uma ênfase em aspectos religiosos e caritativos. Com a Proclamação da República, o Hospício Pedro II desvinculou-se da Santa Casa de Misericórdia, assumindo uma abordagem mais intensamente medicalizante na esfera da psiquiatria científica. A partir desse momento, os hospícios ocuparam um papel central no modelo de assistência à loucura. Essa fase foi marcada pela ampliação do caráter asilar e da busca pela normalização social, o que resultou em práticas mais intensificadas de cunho violento e higiênico (Sampaio; Bispo Jr., 2021).

Consequentemente, os hospitais psiquiátricos passaram a ser alvo de críticas devido a situações de maus-tratos, abandono, superlotação e elevada taxa de mortalidade (Tenório, 2002). Essas críticas, aliadas à influência de diferentes modelos adotados em outros países, como França, Estados Unidos e Itália, impulsionaram propostas de reforma no cuidado em saúde mental no Brasil (Sampaio; Bispo Jr., 2021).

Uma das principais “batalhadoras” por essa luta foi Nise da Silveira (1905-1999), uma psiquiatra brasileira conhecida por seu trabalho inovador no campo da psiquiatria e da saúde mental. Ela desafiou as práticas convencionais da época, especialmente no tratamento de pacientes com doenças mentais graves, como esquizofrenia. Suas ações mais destacadas aconteceram no Hospital Pedro II, no Rio de Janeiro, onde desafiou as práticas convencionais da época, propondo métodos terapêuticos mais humanizados, baseados na arte e na expressão criativa. Sua abordagem foi uma tentativa de compreender a experiência subjetiva dos pacientes e promover a sua reintegração social, em contraste com as práticas mais restritivas e estigmatizantes que eram comuns naquela época.

Ao longo das décadas em que Nise da Silveira atuou, suas ideias foram ganhando reconhecimento, e ela se tornou uma figura influente na transformação das práticas psiquiátricas no Brasil. Seu trabalho contribuiu para uma mudança de paradigma no tratamento de pacientes psiquiátricos, destacando a importância da humanização e da compreensão das dimensões subjetivas da experiência mental.

Assim, no final da década de 1970, surgiram as primeiras iniciativas em prol da Reforma Psiquiátrica Brasileira e da criação do Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental. Com a união de diversos atores envolvidos na temática da saúde mental, o principal objetivo do movimento era criar condições para a desconstrução do modelo manicomial então vigente (Amarante; Torre, 2017). Segundo Amarante (2013), a Reforma Psiquiátrica Brasileira pressupõe uma nova relação entre sociedade, sofrimento mental e instituições, com o propósito de oferecer um novo lugar social para a loucura e promover o aumento das potências de vida das pessoas em sofrimento mental.

Assim, a ideia central da Reforma Psiquiátrica Brasileira é a proposta da desinstitucionalização, visando desconstruir a visão manicomial para que os pacientes possam estar reinseridos na sociedade, adotando a desinstitucionalização como referência. Para tanto, prevê a criação de uma rede de serviços substitutivos de modo a ofertar o cuidado integral aos pacientes em sofrimento psíquico que, agora, devem estar reinseridos na sociedade. 

Políticas de saúde mental

As políticas de saúde mental referem-se ao conjunto de estratégias, diretrizes e ações governamentais voltadas para a promoção, prevenção, tratamento e reabilitação em questões relacionadas à saúde mental da população. Essas políticas têm como objetivo principal garantir o bem-estar psicológico e emocional das pessoas, além de combater o estigma associado a transtornos mentais.

Tudo tem início com a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) e o questionamento da cultura manicomial. Durante essa fase, houve uma transição do modelo de atendimento em saúde mental, substituindo a estrutura hospitalocêntrica por serviços abertos, diversificados e territoriais, com o objetivo de integrar os indivíduos em sofrimento mental à comunidade. Neste contexto, a década de 1980 foi marcada por mobilizações, conferências e a criação do Movimento da Luta Antimanicomial, promovendo ideias de desinstitucionalização e modelo psicossocial.

Iniciativas, como a abertura do primeiro CAPS, em 1987, e o fechamento de instituições hospitalares tradicionais, impulsionaram o cuidado desinstitucionalizante. A década de 1990 foi crucial para a Reforma Psiquiátrica Brasileira, com a descentralização da gestão e criação de dispositivos legais e novos modelos assistenciais. A promulgação da Lei da Reforma Psiquiátrica, em 2001, e a criação da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), em 2011, representaram avanços legais e organizacionais.

• Lei da Reforma Psiquiátrica (Lei nº 10.216/2001): esta lei foi um marco fundamental ao estabelecer os direitos das pessoas com transtornos mentais e diretrizes para o tratamento mais humanizado, com ênfase em serviços de base comunitária. Esta legislação aborda alguns pontos-chave, tais como:
  • A desinstitucionalização: buscando a substituição progressiva dos manicômios por serviços comunitários e abertos.
  • Direitos dos pacientes: estabelece os direitos das pessoas em sofrimento mental, garantindo-lhes tratamento humanitário, dignidade e respeito à sua autonomia.
  • Internação involuntária: regulamenta a internação psiquiátrica involuntária, definindo critérios e limites para sua realização, visando proteger os direitos dos pacientes.
  • Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): contribui para a criação e consolidação da Rede de Atenção Psicossocial, promovendo uma abordagem mais ampla e integrada no cuidado em saúde mental.
  • Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs): reconhece a importância dos SRTs como parte do processo de desospitalização, oferecendo alternativas de moradia para pessoas em sofrimento mental.

A Lei nº 10.216/2001 foi uma conquista significativa na busca por uma abordagem mais humanizada e inclusiva no tratamento de questões relacionadas à saúde mental, alinhada aos princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira.

• Política Nacional de Saúde Mental (2005): a criação desta política reforçou o compromisso do Brasil com a Reforma Psiquiátrica, promovendo a desinstitucionalização, o fortalecimento da atenção básica em saúde mental e a inclusão social. Trata-se de um conjunto de diretrizes, estratégias e ações governamentais voltadas para a promoção da saúde mental da população. No Brasil, essa política tem evoluído ao longo do tempo, refletindo mudanças nas abordagens e práticas relacionadas à saúde mental. Alguns pontos relevantes incluem:
  • Reforma psiquiátrica: a Política Nacional de Saúde Mental está alinhada com os princípios da Reforma Psiquiátrica Brasileira, que busca a superação do modelo manicomial, priorizando a desinstitucionalização e a oferta de serviços comunitários.
  • Descentralização e regionalização: propõe a descentralização das ações de saúde mental, buscando uma distribuição mais equitativa dos serviços e recursos em diferentes regiões do país.
  • Atenção integral: busca promover uma abordagem integral no cuidado em saúde mental, considerando não apenas o tratamento de transtornos mentais, mas também a promoção da qualidade de vida, prevenção e reabilitação psicossocial.
  • Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): estabelece a estruturação da Rede de Atenção Psicossocial, que engloba uma variedade de serviços, como Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), unidades de acolhimento, entre outros, visando oferecer opções diversificadas de cuidado.
  • Participação social: incentiva a participação ativa da sociedade, usuários, familiares e profissionais de saúde na elaboração, na implementação e no monitoramento das políticas de saúde mental.
  • Enfrentamento do estigma: busca combater o estigma associado aos transtornos mentais, promovendo a inclusão social e o respeito aos direitos das pessoas em sofrimento mental.
  • Prevenção ao uso abusivo de substâncias: inclui estratégias de prevenção e tratamento para questões relacionadas ao uso abusivo de álcool e outras substâncias psicoativas.
• Rede de Atenção Psicossocial (RAPS): foi criada em 2011 como um marco importante no campo da saúde mental no Brasil. Essa iniciativa teve o objetivo de garantir e ampliar o acesso da população ao cuidado em saúde mental, promovendo uma articulação entre diversos pontos de atenção para assegurar um acompanhamento longitudinal e integral. A RAPS enfatizou a importância do cuidado territorializado e comunitário, representando uma evolução nas estratégias de assistência em saúde mental.

Apesar dos avanços, o Brasil ainda enfrenta desafios significativos na área de saúde mental, incluindo a superlotação de hospitais psiquiátricos, o estigma social associado a transtornos mentais e a necessidade contínua de expandir e melhorar os serviços comunitários.

Ainda assim, a história da saúde mental no Brasil reflete uma trajetória de transformação, com um movimento contínuo em direção a práticas mais humanizadas, inclusivas e integradas à comunidade.

Saúde mental na prática

A promoção da saúde mental na prática envolve uma abordagem integrada que considera diversos aspectos do bem-estar psicológico e emocional das pessoas. Aqui estão algumas estratégias e práticas relacionadas à saúde mental:

• Autoconhecimento e autocuidado: deve ser incentivada a prática do autoconhecimento, que envolve a compreensão das próprias emoções, limites e necessidades, de modo a promover o autocuidado, encorajando hábitos saudáveis, como uma boa alimentação, sono adequado, atividade física regular e pausas para o descanso.
• Construção de relacionamentos saudáveis: relacionamentos positivos são fundamentais para a saúde mental. Deve-se encorajar a construção e a manutenção de conexões sociais saudáveis, seja com amigos, familiares ou colegas. O apoio social desempenha um papel crucial na resiliência emocional.
• Equilíbrio entre trabalho e vida: deve-se fazer uso de estratégias para alcançar um equilíbrio saudável entre vida profissional e pessoal. Isso inclui estabelecer limites, aprender a dizer não quando necessário e buscar momentos de lazer e relaxamento.
• Resiliência e manejo do estresse: desenvolver habilidades de enfrentamento e resiliência é essencial. Educar sobre técnicas de gerenciamento do estresse, como a prática de mindfulness, meditação e respiração profunda.
• Prevenção ao estigma: trabalhar para reduzir o estigma associado aos transtornos mentais, promovendo um ambiente inclusivo e respeitoso. Isso pode ser feito por meio de campanhas de conscientização, educação e promoção da empatia.
• Apoio psicoterapêutico e psiquiátrico: incentivar a busca por apoio profissional quando necessário. Isso pode incluir terapias psicológicas, aconselhamento e, em casos mais complexos, intervenções psiquiátricas. Certifique-se de que os serviços de saúde mental estejam acessíveis e desprovidos de estigmatização.
• Inclusão e empoderamento: promover a inclusão de pessoas com transtornos mentais, apoiando ambientes de trabalho e comunidades que reconheçam e valorizem a diversidade. Empoderar os indivíduos a participarem ativamente das decisões que afetam suas vidas contribui para a construção de uma sociedade mais saudável.
• Educação continuada: fornecer informações sobre saúde mental, seus determinantes e estratégias de prevenção. Isso contribui para a conscientização e ajuda a eliminar equívocos comuns associados à saúde mental.

Ao adotar essas práticas, é possível criar um ambiente que promova a saúde mental, estimulando o bem-estar emocional, a resiliência e a qualidade de vida. Essas ações podem ser implementadas em diversos contextos, como ambiente de trabalho, escolas, comunidades e ambientes familiares.

O Sr. Oliveira, de 60 anos, enfrentou desafios significativos na área de saúde mental, marcados pela era asilar e medicalização. Diagnosticado com transtorno mental na juventude, passou grande parte de sua vida em instituições psiquiátricas, sendo o Hospício Pedro II seu primeiro lar institucional. Inicialmente, a ênfase era religiosa e caritativa, mas, com a Proclamação da República, houve uma transição para uma abordagem mais “medicalizante”, resultando em práticas intensificadas e, por vezes, violentas no ambiente asilar. Na década de 1970, com o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental e a iniciativa pela Reforma Psiquiátrica Brasileira, o Sr. Oliveira finalmente teve a chance de sair do tratamento asilar e se reinserir na sociedade. Mas, e agora, como o Sr. Oliveira, que passou a maior parte de sua vida institucionalizado, conseguirá se reinserir na sociedade? Ele terá amparo (social, psicológico e econômico) para isso?

A princípio, o Sr. Oliveira deverá ser transferido para Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), oferecendo uma alternativa à hospitalização. A Lei da Reforma Psiquiátrica (Lei nº 10.216/2001) foi fundamental nesse contexto, pois garantiu direitos e estabeleceu critérios para internações.

Ao longo dos anos, as políticas de saúde mental evoluíram. A Política Nacional de Saúde Mental (2005) reforçou o compromisso com a Reforma Psiquiátrica, descentralizando a gestão e promovendo a atenção integral. A criação da RAPS (2011) ampliou o acesso e articulou serviços comunitários. Apesar dos avanços, desafios persistem. O Sr. Oliveira, agora na comunidade, enfrenta estigma social. Estratégias, como educação continuada, apoio psicoterapêutico e inclusão, são implementadas para promover sua saúde mental.

Além disso, recomenda-se algumas práticas para se poder trabalhar com o Sr. Oliveira de modo que ele possa se sentir reintegrado à sociedade:

• Autoconhecimento e autocuidado: o Sr. Oliveira deve ser incentivado a compreender suas emoções e adotar hábitos saudáveis.
• Construção de relacionamentos: participação em grupos de apoio e atividades comunitárias para fortalecer conexões sociais.
• Equilíbrio entre trabalho e vida: explorar oportunidades de emprego adaptado às suas habilidades e interesses.
• Resiliência e manejo do estresse: aprender técnicas de gerenciamento do estresse.
• Apoio psicoterapêutico e psiquiátrico: acesso contínuo a serviços de saúde mental.
• Inclusão e empoderamento: participação em iniciativas que reconheçam e valorizem sua experiência.

Este estudo de caso ilustra a transformação no cuidado em saúde mental no Brasil, destacando as mudanças históricas, a implementação de políticas e as práticas recomendadas para a promoção da saúde mental de indivíduos como o Sr. Oliveira.

                                     

Uma leitura bastante interessante acerca desses temas é Mecanismos de Defesa em Pacientes Oncológicos Recidivados: um estudo clínico-qualitativo, da autoria de Gizelle Mendes Borges e Rodrigo Sanches Peres. Neste artigo, você perceberá como a regressão se manifesta no discurso do paciente.

Além disso, o livro O que é psicanálise: para iniciantes ou não..., da autoria de Fabio Hermann, faz uma introdução ao tema da psicanálise com uma linguagem bastante clara, facilitando o aprendizado.

Você também pode assistir a dois filmes brasileiros que são fantásticos e explicam muito acerca das políticas de saúde mental no Brasil. São ele: Nise, o coração da loucura e Bicho de sete cabeças. Não deixe de assistir!

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